Contoh Surat Keterangan Asal Usul dari Kelurahan

Contoh Surat Keterangan Asal Usul ini dikeluarkan oleh kelurahan setempat. Biasanya digunakan untuk keperluan mengurus surat-surat pernikahan. Bisa juga digunakan untuk menjelaskan asal usul seseorang. Contoh Surat Keterangan Asal Usul ini juga digunakan oleh orang yang akan pindah alamat domisili, sebagai pengantar ke daerah tempat tinggal yang baru.

Harapan kami dengan memberikan contoh surat keterangan asal usul ini dpat memberikan gambaran kepada anda yang ingin melakukan perpindahan domisili. Sehingga dapat memudahkan anda dalam menyiapkan data-data apa saja yang dibutuhkan untuk mendapatkan surat keterangan asal usul ini.

Cekidot gan, kalo cocok di hati, silakan download aja. Di bawah ada kok tombol downloadnya 🙂

Lampiran 8 KMA No.477 Tahun 2004
Pasal 7 ayat (2) huruf b-
Model N-2

KANTOR KELURAHAN    :  BERINGIN RAYA
KECAMATAN        :  KEMILING
KABUPATEN/KOTA    :  BANDAR LAMPUNG

SURAT KETERANGAN ASAL USUL
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I.    1.  Nama lengkap dan alias    :  xxxxx
2.     Tempat dan tanggal lahir    :  Lampung Tengah, 26 April 1987
3.     Warganegara            :  Indonesia
4.     Agama                :  Islam
5.     Pekerjaan            :  Karyawan Swasta
6.     Tempat tinggal        :  Jl. xxx C9 No.xx RT.022 Beringin Raya, Kemiling

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

II.    1.  Nama lengkap dan alias    :  M. Buchori (Almarhum)
2.     Tempat dan tanggal lahir    :  –
3.     Warganegara            :  –
4.     Agama                :  –
5.     Pekerjaan            :  –
6.     Tempat tinggal        :  –
Dengan seorang wanita :
1.    Nama lengkap dan alias    :  Sumiyem
2.    Tempat dan tanggal lahir    :  Banyuwangi, 1962
3.    Warganegara            :  Indonesia
4.    Agama                :  Islam
5.    Pekerjaan            :  IRT
6.    Tempat tinggal        :  Jepara – Lampung Timur

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung, 30 Januari 2016
Lurah Beringin Raya

xxxxx
NIP. xxxxx

Preview dan Download versi Microsoft Word Document:

Download Contoh Surat Keterangan Asal Usul dari Kelurahan

*password: contohsuratindonesia.com

Semoga contoh surat ini bermanfaat untuk Anda. Mau buat surat, buka dulu contohsuratindonesia.com 🙂